Горизонты страховой медицины

Создание финансово-устойчивой системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и ее поддержка за счет формирования резервов на федеральном и городском уровнях были оправданы в условиях резкого спада производства и других объективных обстоятельств, сопровождавших процесс реформирования государственного устройства и изменения экономических отношений.
Исключение прямого взаимодействия страхователя и страховщика, централизация страховых взносов по ОМС в Фондах обязательного медицинского страхования (ФОМС) с последующей передачей страховых взносов медицинским страховым организациям, возможно, имели смысл на этапе так называемого переходного периода и становления системы ОМС, когда система сбора нового вида налога и последующего его распределения средств только формировалась.
Централизованное накопление взносов страхователей и принцип “справедливого” финансирования медицинской помощи населению независимо от половозрастного состава и страхового риска по “дифференцированным подушевым нормативам” превратило страховые организации в своеобразного подрядчика территориальных ФОМС, основной функцией которых стало последующее распределение собранных Фондом средств между лечебными учреждениями, а построение конкретной модели медицинского страхования не просматривалось.
Принципы оплаты деятельности лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) только за оказание медицинской помощи застрахованным гражданам создали парадоксальную ситуацию, когда медицинскому персоналу стало экономически выгоднее иметь больное население, нежели здоровое, не нуждающееся в медицинской помощи. Но ограниченная занятость населения и рост безработицы, хронические невыплаты и задержки заработной платы работающего населения, а отсюда и недостаточное перечисление денежных средств в Фонды ОМС не сделали медиков страны богаче. При том, что здоровье населения страны за последние годы резко ухудшилось, фронт работ для ЛПУ значительно возрос, потребность в объемах медицинской помощи в связи со сложностью патологий выросла.
Порочная налоговая система, хронический дефицит собираемого налога и отсутствие эффективных правовых рычагов воздействия на неплательщика или должника сделали несостоятельными гарантии ФОМС на право компенсации расходов по оказанию медицинской помощи каждому гражданину.
Постоянно снижающийся уровень занятости населения РФ в производственных отраслях (в 1998 году – 10–11 млн работающих на промышленных предприятиях различных форм собственности при наличии 86 млн работоспособного населения) сделал надежды на формирование бездефицитного бюджета и, следовательно, различных фондов иллюзорными.
Многолетний период реформ выявил степень устойчивости как отдельных предприятий, так и конкретных отраслей, имевших практически равные стартовые условия в начале 90-х годов. В то время как одни крупные промышленные предприятия интенсивно избавлялись от ведомственных социально-бытовых учреждений, передавая их в распоряжение городских властей либо продавая за бесценок нарождавшимся коммерческим структурам, немногочисленные другие сумели сохранить объекты так называемого соцкультбыта: медико-санитарные части, поликлиники, здравпункты на предприятиях, санатории-профилактории, общежития, в том числе семейные, и др. (К слову, уже к 1996 году в РФ было закрыто более 10 тысяч детских садов, эта тенденция сохраняется и по сей день, но страна продолжает строить новые дошкольные детские учреждения)
Такие действия руководства предприятий и отраслей исключили возможность поддержания здоровья своих работников, особенно отрицательно сказались на бытовых условиях молодого контингента, что в какой-то мере ограничило возможность создания ими новых семей, и, как следствие, отрицательно сказалось на демографической ситуации в стране.
Сложившаяся и законодательно закрепленная практика безадресных налоговых отчислений в различные фонды, далекая от объективного понятия “социальная справедливость” громоздкая система распределения заработанных производительным трудом денежных средств не создают мотивации сохранения здоровья среднестатистическому гражданину России.
Основная идея Закона РФ “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” – “здоровый платит за больного, богатый – за бедного” – противоестественна, поскольку причинные факторы возникновения ряда заболеваний и выхода на инвалидность находятся в прямой зависимости от поведения каждого индивидуума.
Массовая алкоголизация, потребление некачественного алкоголя из-за отсутствия государственной монополии на производство алкогольной продукции, табакокурение, наркомания, самые крупные в мире человеческие потери на дорогах ввиду отсутствия элементарной культуры и неподчинения участников дорожного движения правилам дорожного движения при резком снижении активности службы ГИБДД на дорогах и полном отсутствии медицинской инфраструктуры на действующих и вновь сооружаемых магистралях, убийства и увечья в криминальных разборках сокращают экономический потенциал страны, утяжеляют нагрузку на бюджет и снижают возможность дальнейшего финансирования и развития социальной сферы, в том числе и здравоохранения.
Бесконтрольный ввоз на территорию России генетически модулированных продуктов, нетрадиционных для страны продуктов питания, пренебрежение гигиеническими нормами в выборе рационального питания, нежелание или неумение организовать здоровый образ жизни – вот тот неполный перечень претензий к потенциальным “потребителям медицинских услуг”, устранение которых самими гражданами во многом уменьшит нагрузку на бюджет государства, на “здорового и богатого”, своим трудом формирующего этот самый бюджет. К примеру, в 1996 году потери на дорогах стоили государству более 15 трлн неденоминированных рублей. В последующие годы эта сумма не стала меньше.
Закон “О медицинском страховании” обязывает добропорядочного гражданина платить за лечение неизвестного ему наркомана, неразборчивого пьяницу, дорожного хулигана или криминального элемента, получившего увечье в бандитских разборках. Промышленные отрасли – доноры для государственного и местного бюджетов, – способные финансировать охрану труда и здоровья работающего контингента, отчуждены от целевого и рационального использования собственных средств. Перечисляя в Фонды обязательного медицинского страхования значительные суммы, они после перераспределения средств этими самыми Фондами и страховыми организациями получают обратно лишь незначительную часть денег. Вследствие этого они не могут формировать в полном объеме собственную политику охраны труда и здоровья работающих в системе, не вправе контролировать целесообразность использования направленных в Фонд ОМС и другие фонды средств, формировать финансовые резервы, в достаточном объеме осуществлять мероприятия, способствующие улучшению условий для сохранения здоровья работающего контингента и членов их семей. В результате оказалась размытой мотивация интенсивного и хорошо оплачиваемого труда, здорового образа жизни.
Создание иной концепции развития здравоохранения в отдельной народнохозяйственной отрасли при имеющих место обстоятельствах логично, необходимо. И продиктовано несовершенством действующей модели системы обязательного медицинского страхования.
К примеру, Комитет здравоохранения Правительства Москвы и Московский городской Фонд обязательного медицинского страхования отмечают следующие недостатки.
1. Единый порядок взаиморасчетов между страховщиками и учреждениями здравоохранения не учитывает различия в лечебно-диагностических возможностях лечебно-профилактических учреждений.
2. Устаревший норматив – 12 минут на прием одного больного – не соответствует реалиям, что усугубилось введением дополнительных учетных документов.
3. Между поставщиками медицинских услуг нет конкуренции.
4. Деятельность коммерческих медицинских структур на территории города бесконтрольна.
5. Отсутствует система управления качеством медицинской помощи (ассортимент предлагаемых услуг, объем услуг и ресурсов каждого вида, уровень медицинских технологий).
(Актуальность принятия подготовленного шесть лет назад проекта Закона “О защите прав пациента”, одним из разработчиков которого является и автор данного материала, и параллельного Закона “О страховании профессиональной ответственности медицинских работников” так и не понята депутатами ГД обоих созывов – членами Комитета по охране здоровья.-Авт.).
6. Отсутствие страхования лекарственного обеспечения.
7. Средства ОМС используются только на оказание медицинских услуг.
(То есть медицинские учреждения превратились в подрядную организацию, основной деятельностью которой стали проведение “ремонтных работ” по восстановлению “человеческого материала” и его “утилизации”. Устранением причинных факторов, ведущих к возникновению заболеваний, по существу, никто не занимается. Общеизвестно, что 85% этих факторов не находятся в компетенции российской системы здравоохранения).
8. Вопрос о возмещении ущерба путем передачи Фонду недвижимости или иного имущества обанкротившегося банка или иного должника неразрешим, поскольку правовой статус Фонда не позволяет ему быть собственником имущества (ст. 118–119 ГК РФ)
(Если бы ФОМС имел иной статус (учреждения), то события 17 августа 1998 г. и последовавший кризис не повлияли бы столь значительно на его финансовое положение, и он мог бы получить имущество разорившихся банков, обслуживавших страховые медицинские организации и Фонд. Распорядившись имуществом банков, ФОМС смог бы компенсировать ущерб и направить полученные средства по назначению – в ЛПУ для выполнения городских программ обязательного медицинского страхования граждан).
Руководство московского здравоохранения в своих ежегодных годовых отчетах Правительству Москвы отмечает и другие недостатки в действующей системе здравоохранения.
1. Необоснованное снижение внимания к первичной медицинской помощи, к различным формам организации больничной и полубольничной помощи населению.
2. Отсутствие диспансеризации.
4. Отсутствие регламента взаимодействия городского здравоохранения с медицинскими учреждениями другой ведомственной подчиненности в интересах администрации территории.
5. Недостаточная продуктивность на уровне амбулаторного звена. Отсутствие этапности лечебно-диагностического процесса.
6. Возрастающий дефицит врачебных кадров, особенно в амбулаторно-поликлиническом звене. Укомплектованность участковыми терапевтами составляет 63% от потребной.
7. Отсутствие ранжирования ЛПУ в зависимости от кадрового и материально-технического потенциала, сложности используемой для диагностики и лечения аппаратуры и процедур.
Недостатки существующей схемы формирования доходов и расходования средств Фонда представлены в схеме.
1. Между страхователем и застрахованным находятся посреднические организации с внушительным управленческим аппаратом, выполняющие, в основном, распределительные функции.
2. Средства, полученные от страхователей, минуя посреднические структуры, обезличиваются и теряют конкретного адресата.
3. Страхователь, отчужденный от собственных средств, не может контролировать их рациональное использование, в том числе и суммы на оздоровление своего контингента. Работодатель, он же страхователь, не имеет возможности реализовывать собственные долгосрочные программы оздоровления работающего контингента, проводить мероприятия по предупреждению травматизма и профессиональной заболеваемости граждан, работающих в отрасли.
4. Лечебно-профилактические учреждения, оказывающие помощь застрахованным, традиционно финансируются по остаточному принципу, не имея возможности оказывать качественную медицинскую помощь, адекватную характеру заболевания и тяжести состояния больного.
5. Установленный единый порядок взаимозачетов, без различия возможностей ЛПУ, порождает уравниловку в системе оплаты труда персонала структурных подразделений ЛПУ.
Изученные опыт дореволюционной России, опыт современной Германии и аналитические материалы о проблемах деятельности Федерального и Московского Фондов обязательного медицинского страхования убедительно свидетельствуют о необходимости проведения эксперимента по возрождению института больничных касс, которые успешно функционировали в дореволюционной России после принятия соответствующего закона в июне 1912 года и позже в Советской России. Следует изменить отношения между страхователем, застрахованным и лечебно-профилактическим учреждением.
Принятые в первом чтении Государственной Думой законопроекты “О здравоохранении в Российской Федерации” и “Об обязательном медицинском страховании граждан Российской Федерации” (фактически новая редакция) лишают систему ОМС перспективы своего развития. Ее функции сводятся к сбору налога, т. е. практически дублируют Государственную налоговую службу. При таких обстоятельствах возникает объективная и логическая необходимость совершенствования системы ОМС.
Еще большая угроза сохранению и развитию национальной системы обязательного медицинского страхования была заложена в проекте правительственной программы экономического развития, известной как программа Г. Грефа. Она предусматривает усиление системы надзора и регулирования деятельности страховщиков в системе медико-социального страхования за счет государственного контроля (п.3.3.4.) при “постепенной либерализации условий деятельности иностранного капитала на национальном рынке” на втором этапе интеграции национальной системы в международный страховой рынок. Такие меры еще больше отдалят отечественного производителя от результатов своего труда. Возможность участия работодателя в контроле над использованием заработанных им средств исключается полностью.
Реализация же третьего этапа интеграции национальной системы в международный страховой рынок и предоставление иностранным страховым компаниям национального режима (п.1.4.3.2. программы) полностью уводят денежные потоки под контроль и управление иностранными компаниями.
Предлагаемая модель Корпоративной Больничной Кассы группы предприятий (отрасли) независимо от форм собственности полностью исключает выявленные временем недостатки в системе обязательного медицинского страхования и гарантирует возможность страховщику и застрахованным участвовать в рациональном использовании собственных денежных средств. В основе деятельности системы больничных касс заложена здоровая и естественная идеология.
Армирующей структурой общества может быть только трудовой человек, который своим производительным трудом не только формирует бюджет государства, но и получает право на управление результатами своего труда, в том числе право на управление финансовыми отчислениями на содержание собственной больничной кассы. Государство (субъект Федерации) должно получать лишь часть отчислений для финансирования стратегических задач сохранения здоровья нации, организации оздоровительных и профилактических мероприятий, а также лечения нетрудоспособной части общества на законодательно закрепленных условиях.

()

А. И. Мироненко,
врач, председатель общественной организации
“Мораль – основа права”