Здравоохранение Переход к рыночным отношениям

Сказав “А”, надо сказать и “Б”… (Восточная мудрость)

Казалось бы, столько всего сказано о здравоохранении, о его нищете, о крахе системы обязательного медицинского страхования, о низкой оплате труда медиков, о чем только не говорилось на страницах печати. Тем не менее, проблема перехода здравоохранения к рыночным отношениям настолько болезненна для населения и медицинских работников, что эта тема периодически всплывает, особенно в период политической активности общества. Попробуем вместе обсудить тему здравоохранения и рынка.
Насколько глубоко рыночные механизмы затронули здравоохранение?
Что значит рынок для здравоохранения? На наш взгляд, процесс вхождения в рынок идет довольно активно. Первым и непременным условием рынка является признание факта, что лечебные учреждения являются производителями медицин-ских услуг, а продукт их деятельности (медицинская услуга) имеет форму товара, предлагаемого на рынке медицинских услуг (стоимость, качество, количество и т. д.). Данный факт был узаконен с введением системы обязательного медицинского страхования. Однако принятие Закона “Об обязательном медицинском страховании граждан РФ” автоматически и в короткие сроки не может изменить общественное сознание.
В основе системы ОМС лежат такие понятия, как тариф, стоимость медицинской услуги, договорные отношения, о которых 10–15 лет назад и вслух-то нельзя было упомянуть. Замечу, что система обязательного медицинского страхования – это способ финансирования медицинских услуг, это финансовая система. В медицинском страховании заложена мощная система, позволяющая персонифицировать расходы здравоохранения. Почему же так много нареканий на систему ОМС как от больных, так и от медиков? Ответ прост: несбалансирован размер платежей на ОМС (3,6% от фонда оплаты труда плюс платежи на неработающее население от администраций) и расходы ЛПУ. Мизерный тариф не позволяет качественно обслуживать больных и своевременно получать зарплату. Система ОМС изменила систему финансирования медицинских услуг, но не изменила систему оказания медицинских услуг. В результате социалистическая система оказания медицинской помощи, экономически ориентированная на лечебный процесс, функционирующая по принципу: больше больных – больше денег, стала финансироваться по страховому принципу, который по сути своей ориентирован в диаметрально противоположном направлении: чем больше здоровых – тем больше денег. В такой противоречивой ситуации никогда размер платежей на ОМС не будет достаточным. Сложившуюся систему медицинской помощи накормить невозможно, она всегда будет испытывать финансовый дефицит. Конфликт двух систем порождает конфликт в обществе.
Система ОМС превратила ЛПУ в производителя медицинских услуг. Свой продукт (медицинскую услугу) ЛПУ теперь может предлагать на рынке.
Но есть ли рынок?
Рынок медицинских услуг формируется. К сожалению, медленно. Но стабильно. Поставщиками медицинских услуг (medical providers), в основном, стали федеральные, государственные, муниципальные и ведомственные больницы и поликлиники. К ним прибавились производители медицинских услуг негосударственной формы собственности (частные стоматологические поликлиники, некоторые частные стационары, а также стационары, арендующие больничные ресурсы у государственных ЛПУ). В результате в Томске производятся медицинские услуги самого широкого спектра. Сегодня в нашем городе можно приобрести практически любую медицинскую услугу от генетического консультирования до микрохирургических операций, от компьютерно-томографической диагностики до услуг народных целителей. В принципе, рынок услуг достаточно серьезный для здравоохранительной отрасли.
Как же общество реагирует на реформирование здравоохранения?
В течение 70 лет медицина была “содержанкой” бюджета, то есть общества, члены которого “бесплатно” пользовались услугами здравоохранения. Резкий перелом в сознании населения наступил с введением обязательного и разрешением добровольного медицинского страхования, платных медицинских услуг. У населения формируется стереотип о неизбежной платности медицинских услуг. Добровольное медицинское страхование явилось первым признаком платности, что также является признаком рынка. Но в идеале, ДМС ориентировано на наличие широкого спектра производителей медицинских услуг негосударственной формы собственности и достаточно платежеспособное население. В условиях России в настоящее время добровольное медицинское страхование является вариантом псевдострахования и способствует снижению налогообложения ЛПУ.
Пациент, получающий “бесплатную” медицинскую помощь, не придает значения, кто оплачивает расходы больницы или поликлиники. Согласно ст. 41 Конституции РФ “бесплатная” для пациента помощь оплачивается государством.
“1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.”
То есть ЛПУ продает производимый товар (медицинскую услугу) государству в лице негосударственных страховых компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования, а также бюджету соответствующего уровня. Принципиальным признаком вхождения в рынок является то, что ЛПУ превратилось фактически в предприятие, работающее по договору подряда, производящее и продающее свой товар и, в принципе, ничем не отличается от обычного предпринимателя, целью которого является извлечение прибыли от своей деятельности. А товар свой ЛПУ продает страховым компаниям, работающим в системе ОМС, ДМС, отдельным гражданам в виде платных услуг, коллективам. Возникает вопрос. А покупает ли бюджет услуги ЛПУ? В рыночных условиях для купли-продажи услуги необходимы договорные отношения с указанием стоимости услуги (тариф) и условий ее оказания, включая качество. Не имея договорных отношений с ЛПУ, бюджет не покупает услугу, а финансирует ЛПУ, оплачивая часть расходов. Возникает неустойчивое состояние, когда одна нога – в рынке, а другая – в социалистическом принципе бюджетного распределения. А учитывая, что все ЛПУ учреждены администрациями, то и в правовом отношении взаимодействие Управления здравоохранения и подведомственных ЛПУ ущербно. На своего учредителя в суд не обратишься, так как он является хозяином …. “бюджетного учреждения, которое как предприниматель производит товар в виде медицинской услуги, зарабатывает деньги на свое содержание, но не закладывает в тариф прибыль”. Получается какой-то гибрид капитализма и социализма! Одним словом – химера. При этом работники налоговой службы склонны считать государственные и муниципальные ЛПУ предприятиями и стремятся обложить налогом “по полной программе”, а администрации считают ЛПУ учреждениями, которые финансируются из государственного бюджета, в том числе бюджета ОМС. Видимо, эта ситуация продлится еще какое-то время, поскольку процесс вхождения в рынок продолжается. На мой взгляд, он закончится тогда, когда будет решен вопрос собственности ЛПУ или изменения организационно-правовой формы: медицинские учреждения необходимо перевести в предприятия. Это логично, т. к. если ЛПУ – производитель, значит, цель его деятельности – производить, а значит, и продавать, а это уже коммерческая деятельность. По существу деятельность в системе ОМС – эта предпринимательская деятельность направленная на получение прибыли, – коммерческая деятельность. Тогда парадоксально называть учреждением организацию, которая практически на 100% занимается коммерческой деятельностью. Они уже давно фактически в свободном плавании, сами зарабатывают деньги из различных источников, сами борются за снижение налогов, используя все законные методы, включая добровольное псевдострахование, сами подают в арбитражные суды на страховые медицинские компании и выступают в качестве ответчиков по искам граждан, которым некачественно оказана медицинская помощь. Все меньше и меньше они нуждаются в “управляющей” (читай: распределяющей) роли своих администраций. Все больше стремление главных врачей уйти из-под “опеки” бюджета, который, как и система ОМС, не способен полноценно расплачиваться за произведенные медицинские услуги. Больницы продолжают кредитовать государство медицинскими услугами (читай: бесплатно лечить больных) по одной простой причине: учредителем и хозяином всего движимого и недвижимого в больнице является государство, которое настаивает на дальнейшей работе себе “в убыток”. И когда говорят, что здравоохранение – банкрот, я категорически не согласен. Банкротом является не здравоохранение как отрасль, а государство, не способное рассчитаться за бесплатную медицинскую помощь своим гражданам, которую покупает у больниц и поликлиник на деньги, которые граждане отчисляют в виде налогов.
Для успешного продвижения по пути реформ необходима последовательность в действиях.
1. Признать де-факто медицинскую услугу товаром.
2. Расценивать ЛПУ как предприятие, производящее медицинскую услугу.
3. Государство, администрации субъекта федерации и муниципальных образований должны выступать заказчиком бесплатной для населения медицин-ской помощи у ЛПУ всех форм собственности, имеющих право на оказание медицинских услуг (лицензию на медицинскую деятельность). То есть работать с ЛПУ на договорной основе, четко оговаривая объемы и качество медицинских услуг. При этом объем бесплатной для населения медицинской помощи должен быть четко сбалансирован с гарантированным финансированием этой помощи. Это и есть “Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению”, которая утверждается Думой на уровне субъекта федерации. Объем медицинской помощи, который не входит в гарантированную оплату со стороны государства, ЛПУ должны иметь возможность продавать в виде платных медицинских услуг.
Как формируется “Программа государственных гарантий”? Принцип довольно прост. Объемы бесплатной для населения медицинской помощи ЛПУ должны соответствовать доходной и расходной части бюджета, в том числе бюджета ОМС. Но доходы бюджета явно не могут обеспечить оплату бесплатной для населения медицинской помощи.
Об этом знают все, но вслух об этом говорить не принято. Считается неприличным признавать слабость государства. Предпочитается вариант “выламывания рук”. Поскольку экономических аргументов явно не хватает, в ход идет моральное давление и эмоции на уровне “клятвы Гиппократа, гуманной профессии, морального долга людей в белых халатах и т. д.”. На мой взгляд, эти аргументы имели бы смысл в том случае, если были бы обеспечены условия для оказания медицинской помощи (достойная заработная плата, наличие необходимого оборудования и лекарств и т. д.).
Вместо варианта зарабатывания средств на свое существование многими предпочитается вариант с сокращением коечного фонда. Однако сокращение коечного фонда приведет к сокращению медицин-ского персонала, потере обученных кадров, а самое главное – потребность в медицинских услугах у населения автоматически не уменьшится, а повторное открытие обойдется значительно дороже. Но признать неспособность бюджета “содержать” больницы для оказания бесплатной медицинской помощи в полном объеме – признак потери контроля со стороны государства.
Кроме того наличие платной медицинской помощи, по мнению многих, является нарушением п. 41 Конституции РФ. Так рассуждает некоторая часть чиновников и населения. Давайте разберемся – так ли это? Наличие платной медицинской помощи не исключает, а дополняет гарантированный объем бесплатной медицинской помощи для населения. Возникнут очереди за бесплатной помощью? Да, наверное, впрочем, как и во всем мире. В богатой Велико-британии, где система здравоохранения бесплатна для населения и покрывается налогами, очередь на плановую госпитализацию достигает 9 мес. – 1 года. И ничего, не очень жалуются британцы.
Другой вопрос – скорая и неотложная медицин-ская помощь. Здесь принципиально важен государственный подход, государственное регулирование во всем, в том числе и в гарантированной со стороны государства оплате этой помощи. Здесь – как на войне. Больной с травмой или кровотечением, независимо от материального благосостояния, гражданства и вероисповедания должен получить необходимую неотложную помощь по жизненным показаниям. Государство обязано оплатить эту помощь в полном объеме. И неоказание этой помощи со стороны ЛПУ должно сурово караться. Можно считать это делом чести как государства, так и медиков. Аналогичная ситуация и с “социально значимыми” и особо дорогостоящими для лечения заболеваниями: туберкулез, наследственные заболевания, онкология и т. д.
Итак, денег на бесплатную для всего населения медицинскую помощь не хватает. Это непреложный факт. Снижать и без того недостаточное финансирование, “размазывая” деньги на всех означает окончательную потерю качества медицинской помощи. Врачебная помощь – это помощь врача. Медицин-ская помощь – это совокупное понятие, т. е. помощь всего медперсонала, вооруженного средствами для оказания помощи. Существует качественная и не качественная медицинская помощь. Качественная медицинская помощь – когда при оказании помощи используются все современные средства (медикаменты, оборудование и т. п.), позволяющие в кратчайшие сроки достичь желаемого результата. Если этих средств, по какой-то причине не достаточно – эта медицинская помощь не качественная. Если же она не соответствует стандартам (международным или другим), то эта помощь не медицинская, максимум ее можно отнести к врачебной. Например, врач пожелал доброго здоровья. Сегодня об отсутствии в больницах самого элементарного для диагностики и лечения знают все. Выход – предложить населению платные медицинские услуги.
Какие можно ожидать результаты?
1. Сохранение принципиальной возможности эту услугу иметь. В противном случае – ее не купишь даже за деньги.
2. Сохранение кадров. Подготовка и обучение медицинского персонала – дело дорогостоящее. Врач, торгующий на рынке, – это непозволительная роскошь!
3. Получение дополнительного источника налогов. Заработанные на платных услугах деньги – источник налогов, за счет которых осуществляется бесплатная для населения медицинская помощь.
4. Формирование сознания медработника как производителя товара (медицинская услуга) и населения – как покупателя товара.
5. Формирование правильного страхового сознания населения. Покупая медицинскую услугу, население будет склоняться к необходимости использовать механизм добровольного медицинского страхования. Это будет для населения дешевле, а потому целесообразно. Вместе с тем медицинское страхование воспитывает культуру бережного, рационального отношения к своему здоровью. Страховые компании, работающие по ДМС, предпочтут вместо псевдострахования реальные механизмы защиты здоровья застрахованных.
6. Реальный механизм выработки мотивации к профилактике заболеваний и соблюдению здорового образа жизни. Расплачиваясь рублем за медицинские услуги, население будет экономически заинтересовано заниматься профилактикой заболеваний, соблюдать здоровый образ жизни. Болеть – слишком дорогое удовольствие! Пример – клещевой энцефалит. Элементарные меры предосторожности при посещении леса, садово-огородного участка, рыбалки могут предотвратить присасывание клеща. Каждый год проводится бесплатная вакцинация населения от клещевого энцефалита. Вакцина оплачивается государством и стоит не очень дорого. Гораздо дороже лечение с использованием иммуноглобулина, мощных антибиотиков и т. д. Лечение одного больного КЭ выливается в сумму около 2–3 тыс. рублей. Таких больных – сотни каждый год. Это ли не разбазаривание денег налогоплательщиков самими налогоплательщиками! Все об этом знают, но очередей на вакцинацию почему-то не наблюдается. Лечение-то все равно “бесплатное” для заболевшего. Но ведь можно бесплатно получить вакцину и не заболеть, или застраховаться за минимальную плату по ДМС, тогда оплачивать услуги ЛПУ будет страховая компания, а не государство. И деньги эти пойдут на лечение тех, кто платить не может.
Одной из ресурсосберегающих технологий в здравоохранении является принцип фондодержания, когда врачи амбулаторно-поликлинического звена (общая практика) в случае необходимости расплачиваются за услуги консультантов, лабораторий и т. д. Фондодержание в ЛПУ будет способствовать профилактической деятельности врачей, озабоченных тратой денег на заболевших. Как ни парадоксально, поликлиники экономически заинтересованы в том, чтобы было как можно больше больных.
Казалось бы, все вышеизложенное настолько очевидно, что давно уже можно было все изменить. Тем не менее, на пути реформирования много препятствий, связанных с отсутствием законодательства, инерционностью мышления населения, чиновников, медиков.
А самая главная причина, тормозящая реформы, – экономический застой в государстве. Тем не менее, процесс реформирования неизбежен. Это объективная потребность государства в целом и системы здравоохранения, в частности.
Какова же роль организаторов здравоохранения на уровне управлений (города, области)? Больницы самостоятельно зарабатывают, население и государство платит за медицинскую помощь, страховые медицинские компании рассчитываются по ОМС и ДМС. Ведь все будет оплачиваться по договорам? А не оплатишь – в суд подадут. Какова необходимость содержать аппарат управлений?
Могу предположить следующий ответ. Все зависит от того, какие функции будут определены властью для Управления здравоохранения. Если рассматривать ЛПУ как предприятия, переданные в оперативное управление Управлению здравоохранения, то мы, управленцы, становимся настоящими менеджерами, обеспокоенными всеми проблемами ЛПУ: финансовой стабильностью, качеством медицинских услуг, снижением затрат на оказание медицинской услуги, ценообразованием и т. д. Вот тут и можно участвовать в конкуренции с ЛПУ негосударственной формы собственности. Отпадают функции распределения, на первый план выступают принципы экономической целесообразности и функции зарабатывания денег из всех возможных источников. Возникнет потребность в рациональном менеджменте, появится тенденция к объединению и укрупнению.
Примерный круг задач управления:
1. Формирование государственного, муниципального заказа для ЛПУ;
2. Контроль за качеством лечения, работа с жалобами, юридическая защита населения и ЛПУ по вопросам, касающимся здравоохранения;
3. Координация работы ЛПУ, медицинская статистика;
4. Приобретение дорогостоящего оборудования, что вряд ли будет по силам отдельному ЛПУ;
5. Вопросы медицины катастроф, гражданской обороны, подготовка кадров и многое другое, всего не перечислишь.
Фактически задачей Управления должно стать зарабатывание денег с помощью ЛПУ для бюджета. Эти же деньги должны бюджетом тратиться на бесплатную медицинскую помощь своему же населению. Учитывая, что ЛПУ станут самодостаточными, да еще будут платить налоги, прогноз выглядит не так уж и плохо. Это, на мой взгляд, нормальный и справедливый для всех участников рыночный механизм в здравоохранении. По сути, бесплатная медицинская помощь должна оказываться только тем, кто действительно не может за нее заплатить. Это, в первую очередь, – старики, инвалиды, безработные, члены семей с низким уровнем дохода, дети без родителей. При этом должен существовать стандарт медицинской услуги. Она должна быть одинакового качества для всех больных, независимо от материального благосостояния, и стоить одинаково. Считаю, что в таком подходе заложен принцип социальной справедливости: богатый платит за бедного. А страховой принцип: здоровый платит за больного – прерогатива обязательного медицинского страхования как государственной системы.
Мы делаем только первые шаги в рынке медицинских услуг. На мой взгляд, застревать на переходном этапе нельзя. Любая стагнация на этом этапе дискредитирует идею рынка, отбрасывает нас далеко назад, не принося удовлетворения ни медикам, ни населению.
И не будет рынка в здравоохранении до тех пор, пока реформы не произойдут не только в законодательстве, но и в нашем общем сознании, которое, на мой взгляд, отстает от рыночных преобразований.
Вот и делайте выводы сами. Похоже, люди состоятельные уже выбор сделали. Они предпочитают лечиться в Израиле, Испании, Швейцарии, Франции. Потому что там – рынок. Заплатив, пациенты знают, что получат взамен. У нас – пока не знают. Наверное, поэтому не очень и торопятся заплатить.
Предвижу главный аргумент противников рынка: у нас не сформировался достаточно платеже-способный средний класс, зарабатывающий деньги и исправно платящий налоги. Поэтому, мол, нам не до рынка. Да, это так. Но главное сейчас – тенденция. А она очевидна.
Оглянемся вокруг. В лучших районах строятся частные особняки и квартиры, каждая из которых стоит несколько тысяч долларов. Несмотря на повышение цен на бензин улицы полны автомобилей. Магазины, торгующие дорогостоящей электроникой и одеждой, если не процветают, то, во всяком случае, не разоряются. Бензоколонки чуть ли не на каждом перекрестке. Доехать в любой конец города – не проблема для подавляющего большинства населения. В учреждениях образования – масса дополнительных платных образовательных услуг. На продуктовых рынках и в магазинах ассортимент, о котором мы слышали при социализме от лиц, побывавших в зарубежных супермаркетах.
Вместе с тем, нарождающийся капитализм характерен контрастами. Значительно увеличилось количество малоимущих, бездомных, наркоманов. Пышно расцвели туберкулез, проституция, возрос уровень заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), включая ВИЧ-инфекцию. Решая одни проблемы, мы порождаем другие. Такова диалектика жизни. Она существует в любом государстве, при любом строе, правительстве, общественно-экономической формации.
Каков же основной вывод? Все наши благие намерения невозможны без рынка на уровне государства в целом. Не может быть рынка в отдельно взятой отрасли. Так что предвижу медленное, но неуклонное продвижение к рынку вместе с экономикой всей нашей страны. Назад дороги нет. Знать бы, как идти вперед быстрее!
Начальник Управления здравоохранением
администрации г. Томска А. Т. Адамян