ОТ “ИСПАНКИ” ДО “ПТИЧЬЕГО ГРИППА”. Страшиться ли новой эпидемии?

НИИ гриппа РАМН на протяжении 30 лет выполняет функции Федерального центра по гриппу и острым респираторным заболеваниям. В это учреждение постоянно стекается информация о текущей ситуации по гриппу из-за рубежа, из городов России и стран СНГ. Здесь отслеживают не только факт развития эпидемий на той или иной территории, но и изучают их природу, дают рекомендации, как к ним готовиться. О давно известных и недавно открытых особенностях одной из самых распространенных инфекций мы попросили рассказать руководителя Федерального центра, д. м.н. И. Г.Маринича.
От “испанки” погибло 20 миллионов
– Наверно, начать нужно с того, что массовые заболевания, подобные гриппу, известны человечеству со времен Гиппократа. Однако сведения о них учеными всегда воспринимались с осторожностью, поскольку истинная причина этой болезни была установлена лишь с открытием вируса гриппа типа А (в 1933 году) и типа В (в 1940 году). Впоследствии систематические исследования вирусологов позволили установить строение наружных и внутренних белков этих вирусов и изучить их антигенные свойства.
Оказалось, что вирус гриппа А обладает особыми свойствами изменчивости. Они выражаются в том, что в его структуре изменяются так называемые поверхностные белки – гемагглютинин (его обозначают латинской буквой Н) и нейраминидаза (N).
В зависимости от этих изменений экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) вирус гриппа типа А, вызывавший в разные годы пандемии и эпидемии, классифицирован на серологические подтипы с так называемыми антигенными формулами А (HswN1), A (H0N1), A (H1N1), A (H2N2) и А (H3N2). В 1986 году вирусы гриппа А (HswN1) и А (H0N1) были объединены в одну группу – А (H1N1). Каждый из перечисленных подтипов вируса А в те или иные годы был ответственным за развитие эпидемий и пандемий.
Принято считать, что А (H1N1) и, в частности, вариант А (HswN1), вызвал в 1918 – 20 годах крупную пандемию так называемой “испанки”. От нее на земном шаре погибло, по оценкам ученых, более 20 миллионов человек. В одних источниках можно найти мнение, что эта пандемия зародилась в Северной Америке, в других – что в Испании. На самом же деле наиболее достоверные описания свидетельствуют, что она началась в Китае в январе 1918 года, а затем распространилась на американский континент. Отсюда экспедиционные войска завезли грипп в Западную Европу, а испанские врачи первыми описали развитие эпидемии у себя в стране (отсюда и название).
Дрейфующий вирус
В дальнейшем эпидемические волны меньшей интенсивности, связанные с А (H1N1), наблюдались на планете вплоть до 1957 года, когда на смену своим предшественникам пришел новый пандемический вариант вируса. Он получил название А / Сингапур / 1 / 57 (H2N2). Он, как и “испанка”, вызвал крупную пандемию, правда, с меньшими последствиями. Варианты “Сингапура” циркулировали по планете в течение 12 лет. А затем исчезли, уступив место появившемуся в 1968 году пандемическому вирусу А /Гонконг/ 1 / 68 с антигенной формулой А (H3N2). После 1968 года “потомки” этого вируса продолжают вызывать повсеместные эпидемии вплоть до настоящего времени.
На этом фоне в мае 1977 года, двадцать лет спустя после исчезновения на эпидемиологическую орбиту вновь возвратился вирус гриппа А (H1N1). Впервые он был обнаружен в Китае, в ноябре появился в Хабаровске, а затем быстро распространился с востока на запад. Впервые со времени открытия вируса гриппа А проявился феномен одновременной циркуляции двух его подтипов с разной формулой – оказалось, что они могут соседствовать на планете.
По поводу появления так называемых “дрейфовых” (то появляющихся, то исчезающих) вариантов вируса гриппа А высказывается две основные и наиболее вероятные гипотезы.
Суть первой из них заключается в том, что вирус гриппа А циркулирует исключительно среди людей и изменяет свой антигенный профиль под влиянием коллективного иммунитета населения. Иными словами, для него это своеобразный способ преодоления иммунологического барьера и сохранения вирулентности. Что же касается пандемий, то некоторые ученые допускают, что они их вызывают вирусы, которые скрыто выживают в организмах людей и проявляются, только “набрав силу”.
Концепция второй гипотезы (в отличие от первой, антропонозной, она называется зооантропонозной) заключается в том, что появление пандемий и эпидемий – это результат рекомбинации вируса гриппа человека и вирусов гриппа животных и птиц, которых эта инфекция также поражает.
Мы уже “прогриппозились”
Каждая из этих гипотез имеет право на существование, и их подтверждение или несостоятельность, видимо, будут обнаружены лишь в следующем веке. А пока эпидемии идут своим чередом. В последние 10 лет интенсивность поражения ими меньше, чем еще несколько десятилетий назад. И это – несмотря на то, что зачастую в эпидемии участвует сразу три вируса – А (H1N1), А (H3N2) и В.
Если проанализировать среднюю заболеваемость населения в городах России за последние десять лет, то можно заметить, что она, по сравнению с предшествующим десятилетием, снизилась в полтора–два раза и у взрослых, и у детей. Хотя дети по-прежнему болеют в 5 – 6 раз чаще, чем взрослые.
Снижение интенсивности эпидемий – это результат того, что из-за многолетней циркуляции одних и тех же подтипов вируса среди людей создалась высокая иммунная прослойка (как в шутку говорят медики, “народ прогриппозился”. – Л. М.)
Однако это не повод для успокоения. Наоборот, органы управления здравоохранением, научную общественность, специалистов-вирусологов и эпидемиологов должна насторожить потенциальная возможность появления нового возбудителя пандемии. За этим следят эксперты ВОЗ и специалисты национальных центров по гриппу многих стран. На случай появления нового возбудителя во многих странах создаются национальные программы, которые включают в себя перечень необходимых мероприятий и расчеты потребности в профилактических и лечебных средствах. Подобная программа разработана и в НИИ гриппа РАМН. Нынешним летом она обсуждалась в Мин-здраве РФ.
Пока нет данных о выделении где-либо в мире новых вирусов. Последние сообщения ВОЗ говорят лишь об активности гриппа в Австралии и Новой Зеландии, но это известные уже разновидности А (H3N2) и В. По прогнозу нашего института, не будет в сезоне 1999 – 2000 года неожиданностей и в России. Нас ожидает грипп смешанного характера с участием возбудителей В, А (H3N2) и А (H1N1), которые по своим антигенным свойствам будут близки к прошлогодним штаммам. Поэтому остаются в силе рекомендации ВОЗ по штаммовому составу вакцин против гриппа, которые должны применяться осенью 1999 года.
Вакцины: свои есть, но мало
Один из важнейших путей борьбы с гриппом – вакцинация. У нас в стране для этой цели, по данным концерна “Иммуноген” (письмо № 92 от 12.04.1999), к наступлению “гриппозного сезона” произведено около 12 миллионов доз живых и инактивированных вакцин. В том числе: живых для детей от 3 до 14 лет – 5 миллионов, для взрослых – 1,5 миллиона, а инактивированных, которые могут применяться интраназально детям с 7 лет и парентерально взрослым – 5,2 миллиона доз.
По штаммовому составу и антигенной нагрузке гемагглютинина отечественные вакцины соответствуют требованиям ВОЗ. Но по объему производства они никак не могут удовлетворить спрос населения. Поэтому их применение должно быть направлено прежде всего на защиту групп высокого риска летального исхода и тех, у кого наибольший риск заражения.
Кроме отечественных, в России используются и вакцины иностранного производства, которые зарегистрированы Минздравом РФ. В частности, уже на протяжении многих лет на коммерческой основе жители нескольких городов страны имеют возможность привиться вакциной Ваксигрипп производства французской фирмы “Пастер Мерье”. Она разрешена для применения детям с шестимесячного возраста и имеет меньше противопоказаний, чем российские вакцины, но по цене доступна не всем.
Прививки – лишь один путь борьбы с гриппом и его тяжелыми осложнениями. Существует целый арсенал средств профилактики и лечения этой вирусной инфекции. Надеюсь, что о них на страницах “МВ” смогут спустя некоторое время рассказать клиницисты и эпидемиологи НИИ гриппа РАМН, и это вызовет интерес читателей.