Нынешнее поколение детей – самое больное

Негативные тенденции, характеризующее состояние здоровья российских детей и подростков, устойчиво сохраняются. По-прежнему, не более 10% детей абсолютно здоровы, зато какая-либо хроническая патология выявлена у 60% ребятишек. Нынешняя ситуация прочно ведет к серьезным медико-социальным последствиям. Поэтому педиатры поставили перед собой серьезнейшую задачу: восстановить, сохранить и укрепить здоровье подрастающего поколения. Одна из ведущих ролей в этой работе принадлежит здравоохранению и, в частности, профилактике заболеваний.

На прошедшем в Москве VIII Конгрессе педиатров России была намечена стратегия развития профилактического направления в педиатрии, в том числе и внедрение в практику новых оздоровительных, диагностических, лечебных и реабилитационных технологий. Широко обсуждалась на форуме принятая недавно подпрограмма “Здоровый ребенок” федеральной программы “Дети России”.

Профилактические технологии в педиатрии: научные и практические проблемы

“Педиатрам следует сосредоточить больше внимания и ресурсов на превентильных технологиях в начале жизни, чем на спасительных мерах в ее преждевременном конце”. академик Ю. Е. Вельтищев

В последние годы здоровье детей и подростков стало предметом особой тревоги общества. И это понятно, поскольку последствия негативных тенденций состояния здоровья подрастающего поколения касаются таких фундаментальных ценностей, как трудовой, оборонный, репродуктивный и интеллектуальный потенциалы страны. Нынешняя ситуация со здоровьем детей является следствием многих причин, которые, в силу сложившихся обстоятельств, наиболее агрессивно проявили себя в последние 10–15 лет. Назовем на наш взгляд главные.

1. Недостаточное внимание к охране здоровья детей со стороны государства.

2. Неверное распределение финансовых и материально-технических ресурсов в здравоохранении. Гипертрофированный приоритет больного ребенка и больничной помощи ведет к деградации поликлинической и санаторной помощи детям и как следствие этого всей системы медицинской помощи детям.

3. Отставание фундаментальной педиатрической науки от конкретных запросов детского здравоохранения в связи с недостаточным ее финансированием. Наука все больше выполняет заказы фирм, которые нередко к науке не имеют отношения.

4. Потребительское отношение к своему здоровью членов общества и неправильное воспитание детей. Отсутствие стереотипа самосохранительного поведения.

Дети и подростки наиболее беззащитная часть общества. Поэтому ни один ребенок не должен оказаться в так называемой “нештатной или критической ситуации”, когда государственные механизмы его защиты оказываются неэффективными или вовсе отсутствуют. Полагаю, что не нужно убеждать педиатров в том, что жизнь, здоровье, рост и развитие ребенка полностью зависят от качества окружающего мира, который создается государством, обществом, семьей.

Как должна строиться система охраны здоровья детей и подростков? Кто принимает в ней участие и какова мера ответственности участников? Попытаемся найти ответы на эти вопросы с учетом сложившейся ситуации.

Первое. Государственная власть. Правительство и Федеральное Собрание решают, каким должен быть бюджет здравоохранения, определяют финансовые приоритеты.

Нынешний бюджет, включая средства ОМС, практически не предусматривает проведение профилактических мероприятий на федеральном уровне.

Главный результат такой финансовой политики заключается в том, что основные средства здравоохранения сконцентрированы на лечении больных. В то же время нужно помнить, что профилактика–диагностика–лечение – представляют собой единый технологический процесс и только при функционировании всех этих звеньев медицина может быть эффективной.

Второе. Определенные средства на профилактику выделяются государством в рамках федеральных целевых программ “Вакцинопрофилактика”, “Сахарный диабет”, “Борьба со СПИДом”, “Дети России” и др. Однако, как свидетельствует динамика показателей состояния здоровья детей (исключение составляют управляемые инфекции), реализация этих программ лишь в определенной степени способна стабилизировать ситуацию. Изменить ее коренным образом они не в состоянии.

Причины низкой результативности федеральных программ:

1. Неоправданно малое их финансирование. Цели программы никак не соответствуют выделяемым средствам. Складывается впечатление, что программы носят больше политический характер, нежели практический.

2. Слабое, а порой полное отсутствие научного обеспечения программ, нередко превращает ее в набор дежурных (плановых) мероприятий не государственного, а ведомственного значения.

К сожалению, эти же недостатки присущи и принятой в 2002 году подпрограммы “Здоровый ребенок”, федеральной целевой программы “Дети России”. 3 миллиарда рублей на 4 года очень мало, а на науку всего 1%.

Более чем скромны и ожидаемые результаты подпрограммы.

Тем не менее, ее принятие огромный шаг вперед в охране здоровья матери и ребенка, признание необходимости активных действий по сохранению и укреплению здоровья детей.

Суммируя сказанное можно заключить, что государство может и должно взять на себя большую ответственность за сохранение и укрепление здоровья детей.

В чем это, по нашему мнению, должно выражаться?

1. Не принимать законов, решений и каких-либо иных действий, не оценив их пагубное влияние на состояние здоровья детей.

2. В полной мере использовать потенциал и властный ресурс путем принятия и реализации научно обоснованных, эффективных федеральных программ по охране здоровья детей.

3. Создать такую систему финансирования здравоохранения, которая бы предусматривала достаточное выделение средств на профилактические мероприятия.

4. Перейти от системы ОМС к страхованию здоровья, что позволит осуществлять не только лечение, но и профилактические и реабилитационные мероприятия.

5. Обращаясь к государству с просьбой более активно влиять на охрану здоровья детей, мы не должны забывать и о своих обязанностях и использовать все возможности профилактики, которая, как известно, имеет 3 уровня.

Первый уровень – до рождения ребенка:

Генетическое консультирование, внедрение новых методов перинатальной диагностики патологии плода.

Преконцепционная профилактика, планирование семьи.

Мониторниг течения беременности, питания, режима жизни, физического и психического состояния беременной женщины.

Контроль за обеспечением оптимальности внутриутробной среды развития ребенка.

Мониторинг факторов риска во время родов, первичной адаптации новорожденного, ориентация на грудное вскармливание, скрининг врожденной патологии.

Второй уровень – после рождения ребенка:

Диагностика факторов риска, в первую очередь, генетических, среды развития.

Мониторинг питания кормящей матери.

Активная иммунизация.

Комплексная диагностика и стимуляция развития.

Регулярный мониторинг питания и развития, выявление ранних признаков их нарушений или симптомов заболеваний с ранней коррекцией.

Сотрудничество с семьей и образовательными учреждениями.

Сертификация товаров для детей, продуктов питания, программ и средств обучения.

Третий уровень – диагностика факторов риска обострения хронических заболеваний и их ранняя профилактика:

Широкое внедрение реабилитационных программ и стационарозамещающих технологий.

Сложившаяся ситуация требует принятия безотлагательных мер по укреплению первичного звена медицинской помощи детям, совершенствованию форм и методов работы педиатрической амбулаторно-поликлинической службы.

Переходя к организации системы непрерывного медицинского наблюдения за детьми от рождения до 18 лет, Минздрав РФ, начиная с 1999 года, активно реформирует систему амбулаторно-поликлинической помощи детям. При этом в соответствии с действующими приказами Министерства изменяются не только задачи и направления работы детских поликлиник, но и их структура, штаты. В настоящее время в поликлиниках открываются отделения специализированной помощи, восстановительного лечения, повышается внимание и ответственность образовательных учреждений к охране здоровья детей, создаются медико-социальная, психологическая службы.

Проводимые изменения направлены на повышение роли амбулаторно-поликлинических учреждений в системе медицинских мероприятий по сохранению и укреплению здоровья детей, а также на увеличение объема и повышение качества профилактической работы. При этом, участковому педиатру придается роль ведущего специалиста по организации и контролю за оказанием медицинской помощи каждому ребенку.

В этих условиях выпускается приказ Минздрава РФ от 20.11.2002 г. № 350 “О совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации”.

Документ, который по нашему мнению, принят без прогностической оценки его негативного действия на охрану здоровья детей.

Приказом предусматривается организация системы оказания первичной медицинской помощи врачом общей практики (семейным врачом) всем пациентам независимо от пола и возраста. Тем самым практически ликвидируется система первичной медицинской помощи детям врачом-педиатром. Согласно приказу весь объем медицинской помощи детям до 18 лет на амбулаторно-поликлиническом уровне может осуществлять участковый врач-терапевт, прошедший шестимесячную профессиональную переподготовку по специальности – “общая врачебная практика (семейная медицина)”. Предполагается, что врач, имеющий специальность “лечебное дело”, за 6 месяцев переподготовки, наряду с дополнительными знаниями по оказанию медицинской помощи взрослым, сможет овладеть всем объемом современной информации по педиатрии, получить достаточные практические навыки работы с детьми всех возрастов и их семьями.

Врач общей практики с такой подготовкой должен вести амбулаторный прием и посещать на дому здоровых и больных детей, оказывать неотложную помощь детям разного возраста, проводить весь комплекс оздоровительной, профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной работы с детьми.

Следует отметить, что в “Положении об организации деятельности врача общей практики (семейного врача)” ряд основополагающих разделов работы с детьми вообще не обозначены. Нет проведения ежегодного скрининг-обследования, периодических профилактических медицинских осмотров (и это на фоне провозглашенной диспансеризации), организации питания, подготовки юношей к военной службе и т. д.

Мы обеспокоены появлением такого приказа и считаем, что он разрушает действующую систему оказания первичной медицинской помощи детям. Как удалось выяснить, даже педиатры Минздрава не участвовали в разработке этого документа. Мы просим Министерство здравоохранения России приостановить действие приказа, детально обсудить его с детскими врачами и доработать с учетом нашего мнения, а еще лучше отменить.

Научные программы в медицине, как и вся стратегия в области здравоохранения, должны решать задачи не только и не столько борьбы с отдельными болезнями, а прежде всего с факторами их риска и преследовать цели укрепления здоровья на популяционном уровне.

Требуется безотлагательная разработка и внедрение ряда эффективных профилактических, лечебных и реабилитационных технологий, расширение научных исследований по изучению возрастных особенностей роста, развития и социально-биологической адаптации здорового и больного ребенка.

По нашему мнению, требуют неотложной разработки и внедрения:

– Современные стандарты диагностики и лечения неотложных состояний у детей.

– Эффективные технологии реабилитации недоношенных и маловесных детей.

– Технологии прогноза риска развития внутриутробных инфекций у новорожденных.

– Методы многоуровневой системы просвещения в области здоровья.

– Современные организационные технологии медицинской помощи, детям, в том числе с неотложными состояниями, на догоспитальном этапе.

– Методы раннего выявления наркотической зависимости у детей.

– Эффективные модели профилактики распространенных болезней у детей, с особым вниманием к школьникам.

– Современные технологии организации питания детей в образовательных учреждениях.

Подчеркиваю еще раз, что успех профилактики невозможен без развития фундаментальных и прикладных научных исследований. Большие перспективы для разработки новых технологий профилактики социально-значимых болезней детского возраста открывают современные молекулярно-генетические технологии.

Известный генетик академик А. И. Арчаков считает, что все болезни можно разделить всего лишь на 2 категории:

1. Наследственные заболевания, которые связаны с дефектами генетического материала – гена или хромосом.

2. Все остальные ненаследуемые болезни связаны не с дефектами генетического материала, а с нарушением его экспрессии, т. е. функционирования.

Роль генетической обусловленности в формировании показателей здоровья детского населения существенна и с каждым годом возрастает.

Большой удельный вес в детской популяции составляет мультифакториальные болезни, которые формируют самые серьезные проблемы в трудоспособном возрасте. Раннее выявление изменений в структуре конкретных генов и поиск, так называемых, кандидатных генов, ответственных за развитие болезни, имеют решающее значение для профилактики и ранней диагностики целого ряда заболеваний. Такие исследования мы начинаем в НЦЗД РАМН при кардиомиопатиях, первичной артериальной гипертонии, бронхиальной астме, остеопении.

Новый качественный прорыв в превентивной педиатрии может дать разработка молекулярно-генетических методов метаболических болезней у детей с использованием тандемной масс-спектрометрии. Ее использование позволяет с высокой точностью диагностировать нарушения метаболизма аминокислот, окисления жирных кислот, органические ацидемии, другие нарушения обмена, начиная с периода новорожденности. Центральное место среди угрожающих жизни метаболических нарушений занимают дефекты обмена жирных кислот.

Перспективным научным направлением, с точки зрения разработки профилактических технологий, является, на наш взгляд, изучение молекулярно-генетических основ вариабельности физиологических функций у детей.

Таким образом, развитие молекулярно-генетических исследований может внести существенный вклад в охрану здоровья детей и снижение младенческой смертности, профилактику инвалидности у детей и лиц трудоспособного возраста.

Дальнейшее изучение механизмов функционирования физиологических систем здорового и больного ребенка, особенно в критические периоды роста и развития, ответных реакций организма ребенка на острый и хронический стресс позволят педиатрической науке осуществлять успешный поиск новых, более эффективных профилактических технологий.

ЗА ПОСЛЕДНИЕ 5 ЛЕТ ОТМЕЧЕНО НЕУКЛОННОЕ УХУДШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ

Увеличение заболеваемости новорожденных на 20%. Рост хронических неинфекционных болезней более, чем на 22%. Рост числа детей с низкими показателями физического развития (пониженная и низкая масса тела – 10–15%, пониженный и низкий рост – 8–9%). Рост числа детей-инвалидов на 170 000 человек. Увеличение доли детей с социально-психологической дезадаптацией (до 48%). Задержка пубертата/нарушение полового созревания (14–16%). Нарушение становления менструальной функции – 27%. Рост алиментарно-зависимых болезней в среднем на 28%. Число здоровых детей в различных регионах России сократилось до 8–10%. Итог печален…

О. В. Шарапова – заместитель министра здравоохранения РФ

Полный анализ состояния здоровья детей и подростков страны за последние 10 лет сделала на Конгрессе заместитель министра здравоохранения РФ О. В. Шарапова. Она же подвела итоги проведенной в прошлом году Всероссийской диспансеризации детей.

В результате демографических процессов, происходящих в Российской Федерации, детей становится все меньше и меньше. Если в 1992 году их численность до 18 лет составляла 26,8% от численности всего населения, то к началу 2001 г. – 22,6% (сокращение на 7055 тыс. человек). На начало 2002 г. численность детей до 18 лет составила 31,6 млн человек.

Уровень рождаемости с 1992 до 1999 гг. снижался. Только в 2000 г. наметилось повышение и уже в 2001 г. рождаемость составила 9,1 на 1 000 населения. На свет появилось 1 311,6 тыс. детей, т. е. на 44,8 тыс. новорожденных (на 3,5%) больше, чем в 2000 г. Но в некоторых федеральных округах в 2001 г. уровень рождаемости так и остался ниже среднероссийского показателя. В Центральном федеральном округе – 8,0; Северо-Западном – 8,1; Приволжском – 8,9. В 2002 г. родилось на 78,4 тыс. детей больше, чем в 2001 г., показатель рождаемости на 1 000 населения составил 9,8.

С каждым годом в стране все меньше умирает младенцев. С 1992 г. младенческая смертность снизилась на 18,2% и составила в 2001 г. 14,6, а в 2002 г. – 13,3 на 1 000 родившихся живыми. Самый высокий за десятилетие показатель младенческой смертности был отмечен в 1993 г. (19,9 на 1 000 родившихся живыми), что в определенной мере было связано с введением международных критериев регистрации живорожденных. В возрастной структуре смертности населения страны удельный вес смертности детей в возрасте 1 года жизни за период с 1992–2001 гг. сократился почти вдвое (с 1,61% до 0,85%).

В течение последних 10 лет наблюдается рост в 2,4 раза общей заболеваемости новорожденных. Это увеличение идет параллельно с возрастающей заболеваемостью женщин детородного возраста и беременных, особенно хроническими инфекциями мочеполовой системы, болезнями системы кровообращения, анемиями, заболеваниями, передающимися половым путем, и увеличением патологии беременности.

Так, заболевания мочеполовой системы отмечены у каждой пятой (18,6%), из числа беременных, анемии – почти у половины (42,7%), токсикозы беременных – также у каждой пятой (21,9%), что создает неблагоприятные условия для развития плода. У 21% новорожденных выявляется задержка внутриутробного развития.

Общая заболеваемость детей в возрасте до 14 лет выросла на 43,8%, что связано как с ухудшением состояния здоровья детей, так и с улучшением диагностики.

Заболеваемость детей возросла практически по всем классам заболеваний, но самые высокие темпы роста наблюдаются при болезнях костно-мышечной системы (в 2,6 раза), системы кровообращения (в 2,5 раза), крови и кроветворных органов (в 2,3 раза), эндокринной системы (в 2,2 раза), мочеполовой системы (в 2,2 раза).

В структуре заболеваемости детей до 14 лет ведущие места принадлежат болезням органов дыхания, инфекционным и паразитарным заболеваниям. С 2001 г. третье и последующее ранговые места занимают травмы и отравления, болезни органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, костно-мышечной системы. Наиболее тревожными изменениями в структуре причин заболеваемости следует считать не только высокие темпы роста отдельных видов патологии, но и высокий удельный вес травм, отравлений и болезней органов пищеварения. Более чем в полтора раза выросла заболеваемость у 15–17-летних.

Одним из принципов концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации является ее профилактическое направление.

За период с 1992 по 2001 гг. удалось добиться снижения или стабилизации уровня инфекционной заболеваемости у детей по ряду нозологических форм, прежде всего управляемых с помощью вакцинопрофилактики. Ликвидирована эпидемия дифтерии. С 1997 г. в стране не регистрируется полиомелит, вызванным “диким” полиовирусом. Наметилась тенденция к снижению заболеваемости детей эпидемическим паротитом. Если сравнить с 1998 г., когда был отмечен наивысший за десятилетие показатель, то снижение произошло в 12 раз. Вместе с тем, заболеваемость детей до 15 лет краснухой, за тот же период, увеличилась в 5 раз – заболело 273,9 тыс. детей.

Высокой остается заболеваемость вирусными гепатитами как острыми, так и хроническими. Вакцинация детей против вирусного гепатита В является предпосылкой к снижению заболеваемости.

Среди инфекционных заболеваний, против которых нет средств активной иммунизации, сохраняется высокая заболеваемость острыми инфекциями верхних дыхательных путей, острыми кишечными инфекциями, включая дизентерию и сальмонеллез.

Возросшая почти в два раза заболеваемость детей и подростков туберкулезом стала характерной и тревожной тенденцией эпидемиологии России. Показатель заболеваемости подростков по-прежнему растет – на диспансерном учете состоит 2 658 ребят.

Одна из наиболее острых и тревожных проблем – распространение ВИЧ/СПИДа. В настоящее время в России зарегистрировано 4 743 ВИЧ-инфицированных детей. От инфицированных матерей родилось 3 552 малышей, в том числе в 2002 г. – 1 933, умерли от СПИДа 22 ребенка.

Заболеваемость новообразованиями среди детей от 0 до 15 лет увеличилась в 1,8 раза; среди детей от 15 до 18 лет – в 2,7 раза. Число ежегодно регистрируемых детей, которым впервые поставлен диагноз “злокачественная опухоль”, увеличилось на 13% и достигло 4,5 тыс.

Подрастающее поколение стало больше страдать болезнями эндокринной системы. У детей от 0 до 15 лет заболеваемость выросла в 2 раза, а от 15 до 18 лет – в 3 раза.

Эпидемиологические исследования, проведенные учеными Эндокринологического научного центра РАМН, свидетельствуют о неуклонном росте больных сахарным диабетом. Их ежегодный прирост составляет 1,9%. В 1992 г. было зарегистрировано 9 481 детей до 14 лет с сахарным диабетом 1 типа, в 2001 г. – 16 864 ребенка (увеличение на 78%). Все дети и подростки переведены на человеческие рекомбинантные инсулины и специальные шприц-ручки.

В 10 раз возросла заболеваемость болезнями щитовидной железы. Определение йодного обеспечения выявило различную степень йодного дефицита на территории страны. У нас функционирует национальный регистр детей до 18 лет с гипофизарной недостаточностью. Сейчас на учете состоит 2 319 детей. Все дети в течение последних двух лет обеспечиваются гормоном роста. Более 10% мальчиков имеют задержку сроков полового созревания.

Благодаря 100% диагностики таких тяжелых наследственных заболеваний, как фенилкетонурия и гипотиреоз, удается ежегодно предотвратить необратимую инвалидизацию и утрату интеллекта у более, чем 700 детей.

Возросла заболеваемость детей (на 19%) и подростков (на 46%) психическими расстройствами. Сейчас на учете состоит 336,5 тыс. детей в возрасте до 15 лет и 184,7 тыс. до 15–17 лет.

Потребление психоактивных веществ несовершеннолетними продолжает оставаться одной из самых сложных и негативных проблем современного российского общества и является серьезной угрозой здоровью населения, экономике, социальной сфере и правопорядку в стране. Так, заболеваемость наркоманией среди подростков увеличилась в 17 раз. Заболеваемость токсикоманиями выросла с 12,5 на 100 тыс. подростков в 1991 году до 20,4 в 1998 г., затем снизилась к 2000 г. до 6,9 на 100 тыс., а в 2001 г. возросла до 8,3. Динамика заболеваемости алкоголизмом имеет тенденции к увеличению: за 10 лет отмечен рост более чем в полтора раза. Быстро происходит “омоложение” группы детей, злоупотребляющих психоактивными веществами. На диспансерном учете состоит 1 558 детей и 26 710 подростков с наркоманией, 5 626 детей и 11 498 подростков – с токсикоманией, 8 677 детей и 62 062 подростка – с алкоголизмом. Масштабной проблемой остается распространение в детской среде курение табака.

После резкого подъема в 1997–1998 гг. заболеваемости детей и подростков болезнями нервной системы и органов чувств, в последние три года наметилась тенденция к снижению. В 2001 г. уровень заболеваемости болезнями нервной системы был на 60% ниже, чем в 1992 году, что связано, прежде всего, с изменением системы международных стандартов учета. Также наметилась стабилизация заболеваемости детей 0–14 лет детским церебральным параличом с 26,9 в 1992 г. до 25,5 на 100 000 детей в 2001 г.

Заболеваемость детей до 15 лет миопией с впервые поставленным диагнозом, возросла в 2001 г. с 737,4 до 979,6 на 100 000 детского населения, у подростков 15–17 лет соответственно с 1 333,0 до 1 518,0 на 100 000.

У нас в стране каждый пятый инвалид по зрению – ребенок, число детей и подростков с нарушениями слуха превышает 600 тысяч. На 1 000 нормально слышащих новорожденных приходится один ребенок с выраженной степенью тугоухости.

За десятилетие более чем в 2 раза возросла сердечно-сосудистая патология. Заболевания системы кровообращения детского возраста привлекают все более пристальное внимание специалистов. Это обусловлено тем, что начало многих болезней, свойственных ранее только взрослым, значительно снизилось, изменилась клиническая картина и прогноз ряда патологических состояний. Рост заболеваемости детей сердечно-сосудистой патологией также отражает улучшение диагностики заболеваний сердца в детском возрасте за счет внедрения новых медицинских технологий. Артериальная гипертензия, атеросклероз, миокардиодистрофии, считавшиеся ранее прерогативой исключительно взрослых, все чаще регистрируются в более ранних возрастах.

Болезни органов дыхания стабильно занимают первое место в структуре заболеваемости детей и подростков, составив в 2001 г. половину общей заболеваемости. Больше стали болеть бронхиальной астмой. Количество детей до 14 лет увеличилось с 98 тыс. до 240 тыс., а общее число детей и подростков, больных бронхиальной астмой составило более 317 тыс.

Болезни органов пищеварения прочно занимают III – IV место среди общей заболеваемости как у детей, так и у подростков. С 1992 по 2001 гг. заболеваемость болезнями органов пищеварения среди детей до 14 лет увеличилась в 1,4 раза, а 15–17 лет – в 1,3 раза. Благодаря целенаправленному лечению заболеваний, ассоциированных с микроорганизмом H. pylori, отмечается уменьшение интенсивности роста язвенной болезни, значительно сократилось число осложнений, в первую очередь – кровотечений, рецидивов этого заболевания. Таким образом, снизилась инвалидизация детей по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

/table> 16.12.2012